ŽIADOSŤ O POSKYTNUTIE POMOCI

ŠTÁTNA POMOC

Podacie miesto (odtlačok pečiatky)*:

Prijal a kontroloval – meno a priezvisko*:

Dátum prijatia žiadosti*: Prijal a kontroloval – podpis:

*žiadateľ nevyplňuje

1. Údaje o žiadateľovi

2. IČ/DPH	1. IČO

3. Druh právnej formy žiadateľa:

4. Obchodné meno u PO/Meno a priezvisko u FO

7. Forma vlastníctva: 6. Oddiel OS, č. vložky: 5. Zapísaný:

9. Číslo: 8. Ulica:

11. Obec: 12. Časť obce, mestská časť: 10. PSČ:

14. Kraj: 15. Štát: 13. Okres:

19. Email: 18. Fax: 17. Mobilný telefón: 16. Telefón:

2. Údaje o účte žiadateľa

20. Názov banky / pobočka:

21. IBAN:

ŽIADOSŤ O POSKYTNUTIE POMOCI

ŠTÁTNA POMOC

22. Obchodné meno u PO/Meno a priezvisko u FO: 23. Ulica: 24. Číslo: 3. Korešpondenčná adresa (uveďte len v prípade, keď sa líši od údajov v odd. 1.)

27. Časť obce, mestská časť: 26. Obec: 25. PSČ:

4. Údaje o štatutárnych zástupcoch oprávnených konať za žiadateľa (PO)

32. Rodné číslo: 31. Funkcia: 30. Priezvisko: 29. Meno: 28. Titul:

5. Údaje o osobe oprávnenej konať za žiadateľa (FO)

37. Rodné číslo: 36. Funkcia: 35. Priezvisko: 34. Meno: 33. Titul:

39. Podpis: 38. Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu žiadateľa:

42. Pečiatka žiadateľa

41. Dátum (dd.mm.rrrr) 40. Miesto vyhotovenia žiadosti:

ŽIADOSŤ O POSKYTNUTIE POMOCI

ŠTÁTNA POMOC

6. Údaje o veľkostnej kategórii žiadateľa

označiť krížikom:

1. mikropodnik	2. malý podnik	3. stredný podnik	4. veĺký podnik

7. Údaj o klasifikácii ekonomických činností podľa vyhlášky č. 306/2007 Z. z.

45.Divízia: 44. Sekcia: 43. Názov sekcie: 46. Skupina:

8. Vyhlásenie žiadateľa

a) všetky údaje uvedené v žiadosti vrátane príloh sú správne, úplné a pravdivé,

b) sú mi známe všetky podmienky poskytovania pomoci a som si vedomý požiadaviek vzťahujúcich sa na poskytnutie pomoci,

c) súhlasím so spracúvaním osobných údajov uvedených v tejto žiadosti a v jej prílohách v súlade s ustanovením zákona č.18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov a nariadením európskeho parlamentu a rady (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES,

d) som si vedomý trestnej zodpovednosti a povinnosti vrátiť pridelenú pomoc pri uvedení nesprávnych údajov alebo pri nedodržaní podmienok poskytnutia pomoci.

9. Záväzok

Zaväzujem sa

a) dodržať všetky podmienky na poskytnutie pomoci,

b) vrátiť všetky mne neoprávnene vyplatené platby vrátane úrokov podľa zákona č. 523/2004 Z. z. o rozpočtových pravidlách verejnej správy a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov,

c) poskytnúť súčinnosť a umožniť vykonanie všetkých kontrol, vrátane kontrol na mieste,

d) poskytnúť ďalšie požadované doklady a informácie, ktoré sú potrebné na posúdenie oprávnenosti žiadosti,

e) oznámiť Štátnej veterinárnej a potravinovej správe SR každú zmenu údajov uvedených v žiadosti do desiatich pracovných dní od jej vzniku.

ŽIADOSŤ O POSKYTNUTIE POMOCI

ŠTÁTNA POMOC

10. Pomoc žiadam

Na zabezpečenie kontrolných a eradikačných opatrení podľa bodu H.4. Schémy štátnej pomoci na prevenciu, kontrolu a eradikáciu ochorení zvierat v znení Dodatku č. 2, SA.56048(2019/XA), na tieto oprávnené náklady:

Formou vecného plnenia:

Testy a iné skríningové opatrenia

Nákup, skladovanie, podávanie a distribúciu liekov, látok na liečbu zvierat,

Usmrcovanie alebo utrácanie zvierat

Čistenie, dezinfekciu, poľnohospodárskeho podniku a zariadení t. j. aj ošetrenie krmiva a napájacej vody

Pozn.: suma pomoci poskytnutej formou vecného plnenia bude určená na základe údajov
ŠVPS SR/RVPS

Formou dotácie:

Usmrcovanie alebo utrácanie zvierat

Čistenie, dezinfekciu, poľnohospodárskeho podniku a zariadení t. j. aj ošetrenie krmiva a napájacej vody

47. Celková požadovaná výška dotácie: EUR

48. Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu žiadateľa: 49. Úradne osvedčený podpis:

52. Pečiatka žiadateľa

50. Miesto vyhotovenia žiadosti: 51. Dátum (dd.mm.rrrr)

PRÍLOHA č. 1 K ŽIADOSTI O POSKYTNUTIE POMOCI

ŠTÁTNA POMOC

1. Obchodné meno u PO/Meno a priezvisko u FO: 2. IČO:

I. ČESTNÉ VYHLÁSENIE

Čestne vyhlasujem, že

a) mám vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom,

b) nie je voči mne vedená exekúcia alebo výkon rozhodnutia,

c) nepoberám pomoc na to isté podporné opatrenie z rozvojových programov poľnohospodárstva a rozvoja vidieka alebo z iných verejných zdrojov,

d) pomoc nebude použitá na vykonávanie činnosti súvisiacich s vývozom do tretích krajín alebo členských štátov, ktoré by priamo súviseli s vyvážanými množstvami, zriadením a prevádzkou distribučnej siete alebo inými bežnými nákladmi súvisiacimi s vývoznou činnosťou.

e) neuplynuli štyri roky od vzniku straty,

f) voči mne nie je nárokované vrátenie pomoci na základe predchádzajúceho rozhodnutia Komisie, ktorým sa táto pomoc vyhlasuje za neoprávnenú a nezlúčiteľnú s vnútorným trhom,

g) mám / nemám *)

povinnosť registrácie v registri partnerov verejného sektora v zmysle zákona č. 315/2016 Z. z. o registry partnerov verejného sektora a o zmene a doplnení niektorých zákonov,

h) pomoc nepoužijem na činnosti v oblasti spracovania a odbytu poľnohospodárskych výrobkov, činnosti v odvetví lesného hospodárstva, alebo na činnosti, ktoré nepatria do rozsahu pôsobnosti článku 42 zmluvy.

*) Označiť krížikom

Svojím podpisom potvrdzujem správnosť a pravdivosť údajov uvedených v tomto čestnom vyhlásení a som si vedomý právnych dôsledkov nepravdivého vyhlásenia o skutočnostiach uvedených v predchádzajúcich odsekoch, vrátane prípadných trestnoprávnych dôsledkov.

3. Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu žiadateľa: 4. Úradne osvedčený podpis:

6. Dátum (dd.mm.rrrr) 5. Miesto vyhotovenia žiadosti: 7. Pečiatka žiadateľa

PRÍLOHA č. 2 K ŽIADOSTI O POSKYTNUTIE POMOCI

ŠTÁTNA POMOC

Podacie miesto (odtlačok pečiatky)*:

Prijal a kontroloval – meno a priezvisko*:

Dátum prijatia žiadosti*: Prijal a kontroloval – podpis*:

*žiadateľ nevyplňuje

VÝPOČET POŽIADAVKY O POMOC

2. IČO: 1. Obchodné meno:

Prijal som poistné plnenie spojené s oprávnenými nákladmi uvedenými v tejto žiadosti:

Áno (v sume ……. eur) Nie

Výpočet požiadavky o poskytnutie dotácie:

p.č.	účel	Počet (ks, m2)	Oprávnené náklady (EUR)
1.	Usmrcovanie alebo utrácanie zvierat (počet kusov)
2.	Čistenie, dezinfekciu, poľnohospodárskeho podniku a zariadení t. j. aj ošetrenie krmiva a napájacej vody (výmera plochy resp. skutočne vynaložené náklady)
DOTÁCIA CELKOM (Oprávnené náklady – poistné plnenie) EUR

4. Podpis: 3. Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu žiadateľa:

7. Pečiatka žiadateľ

6. Dátum (dd.mm.rrrr) 5. Miesto vyhotovenia žiadosti:

PRÍLOHA č. 2 K ŽIADOSTI O POSKYTNUTIE POMOCI

ŠTÁTNA POMOC

ŠPECIFIKÁCIA OPRÁVNENÝCH NÁKLADOV NA ÚHRADU KTORÝCH BUDE POUŽITÁ DOTÁCIA:

p.č.	Účel	Dodávateľ	Číslo faktúry	Suma (EUR)	Úhrada
bez DPH	s DPH	Suma	Dátum

Pozn.: žiadateľ uvádza doteraz známe účtovné doklady a ich úhrady.

Všetky doklady preukazujúce použitie dotácie zašle žiadateľ pri zúčtovaní dotácie.