Meno, priezvisko, adresa, IČO,  telefónne číslo, e – mail

                                                 ČESTNÉ  VYHLÁSENIE

Prepravca...................................... týmto čestne vyhlasuje, že nepožiadal o povolenie prepravcu podľa článku čl. 10, alebo čl. 11 nariadenia Rady (ES) č. 1/2005 v inom členskom štáte, ani mu v inom členskom štáte nebolo vydané povolenie prepravcu.

                                                                              
V.................................. dňa .......................                             

                                                                                                                meno, priezvisko
                                                                                                                        podpis