V Z O R

Adresa príslušného orgánu úradnej kontroly potravín (RVPS ....): ............................................................................................................................

OZNÁMENIE
o registrácií na priamy predaj a dodávanie malého množstva prvotných produktov
rastlinného pôvodu konečnému spotrebiteľovi a iným maloobchodným prevádzkarniam v zmysle NARIADENIA VLÁDY č.360/2011 Z.z. z 19. októbra 2011

Obchodné meno a sídlo/meno a  adresa
prvovýrobcu malých množstiev prvotných produktov rastlinného pôvodu: 

....................................................................................................................................................

IČO/rodné číslo): .....................................................................................................................

Adresa prevádzkarne (farma): ..................................................................................................

Meno a priezvisko kontaktnej osoby: ...................................................................................................................................................
 Číslo telefónu: ....................................................................................................................................................

 Druh vykonávanej činnosti: 
o	priamy predaj malých množstiev prvotných produktov rastlinného pôvodu konečnému spotrebiteľovi na farme, 
o	priamy predaj malých množstiev prvotných produktov rastlinného pôvodu konečnému spotrebiteľovi na miestnom trhovisku, 
o	dodávanie malých množstiev prvotných produktov rastlinného pôvodu miestnej maloobchodnej prevádzkarni (ďalej iba „MMP“), 

názov a adresa MMP      :....................................................................................................
......................................................................................................

 Kategórie prvotných produktov rastlinného pôvodu (vyznačiť kategóriu/kategórie): 
o	zrno obilnín, 
o	zrno pohánky, ciroku, prosa a kultúrnych druhov láskavca, 
o	suché strukoviny, 
o	olejniny, 
o	konzumné zemiaky, 
o	hlúbová zelenina, kapusta,
o	plodová zelenina, 
o	koreňová zelenina, 
o	cibuľová zelenina, 
o	struková zelenina, 
o	listová zelenina, 
o	jadrové ovocie, 
o	kôstkové ovocie, 
o	bobuľové ovocie, 
o	škrupinové ovocie, 
o	byliny, 
o	pestované huby. 

Dátum začatia činnosti: ...........................

Vypracoval (meno a priezvisko): ............................................Dňa:...................................................... 

Odtlačok pečiatky a podpis:  ................................................................................................................